پارسی یاب مطالب مفید و خواندنی از سراسر وب

پارسی یاب : متفاوت ترین سرویس اشتراک مطالب جالب و خواندنی- پارسی یاب مطالب جالب و خواندنی سرگرمی و تفریحی جوک خنده اینستاگرام تلگرام


Pulmonary embolism

آمبولی ریه (PE) ، انسداد شریان ریه یا یکی از انشعابات آن توسط ترومبوز می باشد که منشاء لخته از سیاهرگها یا سمت راست قلب است. غالبا PE در نتیجه ی لخته ی خون یا ترومبوز ایجاد می شود. هر چند، انواع دیگر آمبولی نیز وجود دارند؛

  • هوا
  • چربی
  • مایع آمنیوتیک
  • سپتیک (ناشی از ترومبوز باکتریایی

تخمین زده می شود که سالانه بیش از نیم میلیون نفر دچار آمبولی ریه می شوند و بیش از 50000 نفر بر اثر این اختلال می میرند. PE اختلال شایعی است و اغلب همراه با صدمات ، جراحی ها (ارتوپدی ، جراحی های بزرگ شکمی ، لگنی و ژنیکولوژی) ، حاملگی ، نارسایی احتقانی قلب ، سن بالای 50 سال ، اختلال انعقادی و بی حرکتی های طولانی مدت می باشد . حتی گاهی در افراد سالم نیز دیده می شود.





پاتوفیزیولوژی

در اکثر موارد ، PE به علت لخته خون یا ترومبوز ایجاد می شود ، ولی سایر انواع آن شامل موارد زیر می باشد :

  • آمبولی هوا
  • چربی
  • مایع آمنیوتیک
  • عفونی (ناشی از تهاجم باکتری به لخته)

همچنین ممکن است ترومبوز در وریدهای عمقی پاها یا سایر قسمت ها نظیر وریدهای لگن در دهلیز راست قلب ایجاد شود. ترومبوز وریدی ممکن است از کاهش جریان خون (استاز) ، ثانویه به صدمه ی جریان عروق (بخصوص لایه آندوتلیال) ، یا تغییرات در مکانیسم انعقاد خون ایجاد شود . فیبریلاسیون دهلیزی باعث حرکت لخته به جریان خون عروق پولمونار می شود.

وقتی که لخته ی خون به طور نسبی یا کامل باعث انسداد شریان ریوی یا انشعابات آن شود ، فضای مرده ی آلوئولی افزایش می یابد . در این نواحی با وجود تهویه ی کافی ، جریان خون کافی کم است یا وجود ندارد. بنابراین تبادل گازی در این نواحی مختل شده یا انجام نمی شود . به علاوه ، مواد مختلفی از لخته و نواحی اطراف آزاد می شوند که باعث تنگی عروق و برونشها می گردند . این وضعیت باعث افزایش مقاومت عروقی ریه می گردد. این واکنش تعادل تهویه - پرفیوژن را برهم می زند.

در نتیجه ی این اختلالات همودینامیکی ، مقاومت عروق خونی ریه افزایش یافته و بستر عروق ریه کاهش می یابد. نتیجه ی این تغییرات ، افزایش فشار خون عروق ریه و بالطبع ، افزایش کار بطن راست برای حفظ جریان خون ریوی می باشند . وقتی کار بطن راست افزایش یابد ، نارسایی بطن راست به وجود آمده که منجر به کاهش برون ده قلب و به دنبال آن کاهش فشار خون سیستمیک و ایجاد شوک می شود.

تظاهرات بالینی

علایم آمبولی ریه (PE) به اندازه ی ترومبوز و ناحیه ای از شریان ریوی که توسط ترومبوز مسدود شده است ، بستگی دارد. این علایم ممکن است غیر اختصاصی باشند.

  • شایع ترین علامت ، تنگی نفس است
  • تاکی پنه (افزایش تعداد تنفس) نیز شایع می باشد.
  • مدت و شدت تنگی نفس به وسعت آمبولی بستگی دارد.
  • درد قفسه ی سینه شایع بوده و معمولا ناگهانی و از نوع پلورتیک است ؛ در زیر جناغ ایجاد می شود .  ممکن است از دردهای آنژین صدری یا انفارکتوس میوکارد قابل افتراق نباشد.


سایر علایم شامل :

  • تب
  • تاکیکاردی
  • اضطراب
  • سرفه
  • تعریق شدید
  • هموپتزی
  • سنکوپ

 

ترومبوز عروق عمقی دقیقا همراه با پیشرفت آمبولی ریه است . به طور معمول بیمار درد شدید ناگهانی همراه با گرم شدن موضع و متورم شدن آن را گزارش می کند که به طور ناگهانی در اندام های تحتانی ایجاد شده است ، تغییر رنگ پوست پری ورید اجوف فوقانی و درد که با بالا نگه داشتن پاها بهتر می شود.

وقتی PE به طور وسیع ایجاد می شود ، باعث تغییرات شدید همودینامیکی می شود که بستگی به درصد انسداد عروق پولمونار دارد. این به صورت انسداد جریان به عروق پولمونار می باشد که می تواند به تنگی نفس منجر شود و درد ناگهانی در ناحیه ی زیر جناغ ایجاد کند ، نبض سریع و ضعیف ، شوک ، سنکوپ و مرگ ناگهانی بوجود آورد. آمبولی های متعدد کوچک می تواند در آرتریول های انتهایی پولمونار ایجاد شود و باعث انفارکتوس های کوچک متعدد ریه شود. انفارکتوس ریه باعث ایسکمی و نکروز نواحی خاصی در ریه ها می شود. شکل بالینی بیماری شبیه به برونکوپنومونی و نارسایی قلبی می باشد، گاهی هم ممکن است علائم دیگری شبیه به سایر اختلالات قلبی-ریوی ایجاد شود.


بررسی و یافته های تشخیصی

مرگ ناشی از PE ظرف مدت یک ساعت بعد از شروع علائم به وجود می آید ، بنابراین تشخیص سریع در اولویت می باشد.  چون علائم از خفیف تا شدید متفاوت است ، تشخیص از طریق رد سایر اختلالات انجام می شود. روش های تشخیص شامل :

  • رادیوگرافی قفسه سینه (CX-Ray)
  • ECG
  • بررسی های عروق محیطی
  • بررسی گازهای خون شریانی
  • اسکن تهویه-پرفیوژن (اسکن V/Q)

 

  • رادیوگرافی قفسه سینه معمولا طبیعی است ولی ممکن است انفیلتراسیون ، آتلکتازی ، بالا رفتن دیافراگم در سمت مبتلا یا افیوژن پلور را نشان دهد. رادیوگرافی قفسه سینه در رد سایر علل ممکن بسیار کمک کننده است.
  • الکتروگرام معمولا تاکیکاردی سینوسی ، کوتاه شدن فاصله ی PR و تغییرات غیراختصاصی موج T را نشان می دهد.
  • بررسی های عروق محیطی شامل پلتیسموگرافی ایمپدانس ، اولتراسونوگرافی داپلر، یا ونوگرافی می باشند.
  • بررسی گاز خون شریانی ممکن است هایپوکسمی و هایپوکاپنه (ناشی از تاکی پنه) را در بیمار نشان دهد؛ هرچند، در اغلب بیماران مبتلا به PE نتایج بررسی گازهای خون شریانی طبیعی است.
  • اسکن تهویه - پرفیوژن ، یکی از دو آزمون انتخابی در بیمار مشکوک به PE است (همراه با آنژیوگرافی ریه). بخش پرفیوژن اسکن ممکن است نواحی بدون یا با کاهش جریان خون را نشان دهد و آزمون مفیدی در تشخیص PE است. اسکن تهویه معمولا موارد غیر طبیعی تهویه را مشخص می کند (تمامی قسمت های فوقانی، میانی و تحتانی). اسکن پرفیوژن طبیعی تشخیص PE را رد می کند. اگر عدم تعادل تهویه - پرفیوژن وجود دارد ، احتمال وجود PE زیاد است. اسکن تهویه - پرفیوژن کمترین تهاجم را دارد.
  • نتایج بررسی ها تشخیص PE را رد یا تایید می کنند.
  • در صورت تردید در مورد تشخیص PE ، استفاده از CT کامپیوتری مارپیچ ممکن است تشخیص را تایید نماید. CT اسپیرال اخیرا برای تشخیص PE در جوامع مختلف استفاده می شود . این روش پیشرفته تر و سریع تر از توموگرافی های متداول است. عکس های متعدد در طول اسکن از ریه ها گرفته می شود. در این روش ، بیمار در داخل دستگاه تونل مانند قرار می گیرد و این دستگاه دور بیمار می چرخد و از او عکس می گیرد مثل مارپیچ ، بنابراین از تمام قسمت ها بدون هیچ فاصله ای عکس گرفته می شود. نسبت به سی تی اسکن به روش سنتی، در این روش از برش هایی به اندازه 1mm عکس گرفته می شود (در روش سنتی از ضخامت 5mm عکس گرفته می شود). این روش از اعتماد بالایی برخوردار است. از محدودیت های این روش این است که نمی توان آن را در بالین بیمار انجام داد و باید بیماری که وضعیت ثابتی دارد، به سی تی اسکن فرستاده شود. علاوه بر آن، باید از داروی حاجب به صورت IV استفاده شود تا قابلیت رویت بهتری پیدا کند.

  • آزمایش دی -دایمر (نوعی آزمایش خون برای تشخیص انعقاد خون است) . در آزمایش دی - دایمر که بیشتر انجام آن متداول است ، تشخیص PE امکان پذیر تر است ، برای اینکه انجام این تست بسیار ساده بوده و فقط به یک سرسوزن و سرنگ جهت خون گیری نیاز دارد. این آزمایش همیشه انجام می شده است. در بخش اورژانس این آزمایش سریعا انجام می گردد و مقرون به صرفه است. آزمایش دی-دایمر آزمایشی است که جهت بررسی تولید فیبرین و لیز آن انجام می شود. اقزایش دی-دایمر نشان دهنده اختلال در انعقاد خون است. وقتی لخته ای عبور می کند ، باعث افزایش فاکتورهای انعقادی در خون می شود ، بخصوص در مواردی که آمبولی بزرگ باشد.
  • آرتریوگرام ریه هم برای تشخیص ، کمک کننده است . آنژیوگرافی پولمونار بهترین روش تشخیصی PE است. انجام این روش امکان پذیر ، مقرون به صرفه و آسان است ، بخصوص در بیماران بدحال. آنژیوگرافی عروق پولمونار تحت فلوروسکوپی انجام می شود و اختلالات کاملا قابل مشاهده می باشند ؛ چنانچه انسدادی در عروق وجود داشته باشد ، به دقت قابل بررسی است و می توان متوجه نقصان پرفیوژن ریه شد. در این روش یک کاتتر وارد ورید اجوف فوقانی شده و به قلب راست هدایت می شود و سپس ماده حاجب تزریق می شود ، مشابه کاتتریسم قلبی ، لذا این روش باید توسط یک تیم آموزش دیده انجام شود.


پیشگیری

برای افراد در معرض خطر ، مهمترین روش پیشگیری  PE، پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی می باشد . تمرینات فعال پاها جهت جلوگیری از استاز خون ، حرکت دادن هر چه سریع تر و استفاده از جورابهای کشی معمولا از روش های پیشگیری می باشند.

بیمارانی که بیش از 40 سال دارند ، کسانی که هموستاز کافی دارند و آنهایی که تحت عمل جراحی بزرگ شکمی یا قفسه سینه قرار گرفته اند ، ممکن است ، درمان با داروهای ضدانعقاد را دریافت کنند. جهت کاهش خطر ترومبوز ورید عمقی و PE بعد از عمل جراحی معمولا ، پیش از عمل جراحی به بیماران هپارین به مقدار کم می دهند. هپارین به صورت زیر جلدی 2 ساعت قبل از عمل داده شده و بعد از آن هر 8 تا 12 ساعت تا ترخیص بیمار ادامه می یابد. هپارین به مقدار کم باعث افزایش فعالیت آنتی ترومبین III می شود ، که مهمترین عامل فاکتور X انعقادی است. این درمان برای بیماران دارای فرآیند فعال ترومبوز یا بیماران تحت عمل جراحی ارتوپدی ، یا جراحی چشم یا مغز توصیه نمی شود . هپارین با وزن مولکولی کم (Enoxaparin) درمان انتخابی است . نیمه عمر طولانی داشته و گران است.

دستگاه پنوماتیک فشارنده (SCD) متناوب پاها ، در جلوگیری از ترومبوز آمبولی موثر است. کیسه دستگاه که به دور پا بسته می شود از هوا پر شده و به طور متناوب به پا (از ساق تا ران) فشار وارد می کند. به این ترتیب ، بازگشت خون وریدی افزایش می یابد. این وسیله را می توان از قبل از عمل تا حرکت کردن بیمار به کار برد. این روش بخصوص برای بیمارانی مفید است که نمی توانند از داروهای ضد انعقاد استفاده کنند. انواع مختلفی از این دستگاه در اختیار می باشد که تفاوت های جزیی در میزان فشار وارده به عضو در میان آنها مشاهده می شود. برخی تنها قسمتی از ساق را می فشارند و گروهی کل پا را تحت فشار قرار می دهند.


درمان طبی

چون PE در اغلب موارد اورژانس پزشکی است ، درمان فوری ضروری می باشد. بعد از درمانهای اولیه و تثبیت وضعیت بیمار هدف درمان ، از بین بردن (لیز) آمبولی موجود و پیشگیری از تشکیل مجدد آمبولی است.

درمان PE ممکن است شامل روشهای ذیل باشد:

  • درمان های کلی جهت بهبود وضعیت تنفس و عروقی
  • درمان با داروهای ضد انعقاد
  • درمان با ترومبولیتیک ها
  • اقدامات جراحی

 

درمانهای وسیع اورژانس

PE وسیع تهدید کننده زندگی بیمار می باشد . هدف فوری تثبیت وضعیت قلبی - ریوی بیمار است . بیشتر مرگ و میر ناشی از PE وسیع در 2-1 ساعت اول بعد از تشکیل آمبولی روی می دهد.

اقدامات اورژانس شامل موارد ذیل هستند:

  • اکسیژن از طریق سوند بینی جهت کاهش هیپوکسمی ، دیسترس تنفسی و سیانوز مرکزی تجویز می شود.
  • خط وریدی جهت دادن مایعات یا دارو ها برقرار می گردد.
  • اسکن پرفیوژن (بررسی وضعیت همودینامیکی) و آزمایش گازهای خون شریانی انجام می شوند . افزایش ناگهانی مقاومت عروق ریه ، کار بطن راست را می افزاید ، که می تواند باعث نارسایی بطن راست قلب و شوک کاردیوژنیک شود.
  • کاهش فشار خون به وسیله ی انفوزیون آهسته وریدی دوبوتامین (اثر گشادکنندگی روی عروق ریه و برونشها دارد) یا دوپامین درمان می شود.
  • ECG به طور مداوم جهت بررسی دیس ریتمی و نارسایی بطن راست انجام می شود.
  • گلیکوزیدها (دیژیتال) ، دیورتیکهای وریدی و مواد ضد آریتمی در صورت لزوم ، تجویز می شوند.
  • نمونه خون جهت بررسی الکترولیت های سرم ، گرفته می شود.
  • در صورتی که ارزیابی بالینی و گازهای خون شریانی انجام شود ، ممکن است بیمار نیازمند لوله گذاری داخل تراشه و تهویه مکانیکی باشد.
  • در صورتی که بیمار از آمبولی و هیپوتانسیون رنج می برد ، سوند ادراری برای تعیین مقدار برون ده ادراری قرار داده می شود.
  • مقادیر کم مورفین وریدی جهت کاهش اضطراب و ناراحتی قفسه سینه ، افزایش تحمل بیمار نسبت به لوله داخل تراشه و افزایش سازگاری بیمار با تهویه مکانیکی داده می شود.


درمان های عمومی

درمان ها جهت بهبود وضعیت تنفسی و عروقی بیمار انجام می شوند .

  • اکسیژن درمانی جهت اصلاح هیپوکسمی و کاهش تنگی عروق ریه و کاهش هیپرتانسیون ریوی تجویز می شود .
  • استفاده از جورابهای الاستیک ، یا دستگاه پنوماتیک فشارنده متناوب پا ، استاز وریدی را کاهش می دهد. این وسایل، ورید های سطحی را می فشارند و سرعت جریان خون وریدهای عمقی را می افزایند.
  • بالا بودن پاها (بالاتر از سطح قلب) جریان خون وریدی را افزایش می دهد.



درمان دارویی

  • داروهای ضد انعقاد

درمان با داروهای ضد انعقاد ( هپارین ، وارفارین سدیم ) روش متداول برای ترومبوز  حاد ورید عمقی و PE است .

هپارین جهت پیشگیری از عود آمبولی کاربرد دارد ، ولی در زمان وجود آمبولی تاثیری ندارد. عموما هپارین برای همه بیماران با تشخیص PE تجویز می شود. هپارین به صورت بولوس 5000 واحد داده می شود و متعاقبا به صورت انفوزیون وریدی بر حسب زمان نسبی ترومبوپلاستین (PT) که باید  2.5 - 1.5  برابر زمان طبیعی نگه داشته شود، به بیمار داده می شود.

تجویز هپارین به چند عامل بستگی دارد ؛ از آنجایی که نیمه عمر هپارین به دوز آن بستگی دارد ، مشکل می توان زمان مصرف را به گونه ای تنظیم کرد که سطح آن پایدار حفظ شود ، لذا از سرم هپارین به صورت انفوزیون استفاده می شود و به طور مداوم تست های آزمایشگاهی انجام می شود . اگر از هپارین طولانی اثر استفاده شود ، این خطر وجود دارد که آنتی بادی بر علیه آن تشکیل شده و خونریزی ایجاد شود (Hitt syndrome).  با وجود خطرات ، آنتی کوآگولان ها پس از شروع تشکیل لخته و رانده شدن آن در جریان خون باید تجویز شوند تا از بروز لخته مجدد پیشگیری شود.

درمان ها می تواند به نوع خوراکی تغییر کند؛ برای مثال، وارفارین (کومادین) هر چه سریع تر برای بیماری که قادر به مصرف دارو از طریق خوراکی است ، شروع می شود. هپارین باید تا زمانی که نسبت بین المللی نرمال (INR) ایجاد شود ، به میزان لازم برای درمان داده شود ، به طور معمول  2.5 - 2 ، در این زمان برای بیمار داروی خوراکی شروع می شود و مهم است که بیمار آن را ادامه دهد.

دوزهای بالا به طریق زیر جلدی از نوع هپارین کم وزن مولکولار یا هپارینوئید (enoxaparin) برای نگهداری PTT در حد نرمال داده می شود. این درمان مادامی که داروهای ضد انعقاد خوراکی داده می شود ، ادامه دارد.

لیپرادین (رفلودان) و آرگاتروبان برای بیمارانی که مصرف هپارین و یا هپارینوئید برایشان مضر است ، استفاده می گردند. این دارو ها به طور مستقیم ترومبین را متوقف می نمایند، بنابراین به مانیتور دقیق و مکرر کمتر نیاز است. مصرف هر نوع دارو با هم ممنوع بوده و دارای عوارض جانبی می باشد. پرستار باید قبل از تجویز از این مسئله آگاه باشد. لیپرامین و آرگاتروبان با هم منع مصرف داشته و می تواند باعث خونریزی زیادی در بیماران که نسبت به این داروها حساسیت دارند ، شود ؛ به طور مثال ، می تواند باعث پارگی عروق مغزی شود (CVA) و یا غیرطبیعی بودن عروق در ارگان ها در کسانی که جراحی اخیر داشته اند و یا پارگی عروق بر اثر بیوپسی شود.

مهمترین اثر جانبی این دارو ها خونریزی در هر قسمتی از بدن می باشد

می تواند منجر به واکنش های آنافیلاکتیک ، شوک و مرگ شود.

 

عارضه ی جانبی دیگر شامل :

  • تب
  • اختلال غیرطبیعی در عملکرد کبد
  • واکنش های حساسیتی در پوست است.

 

همه بیماران باید بعضی از انواع آنتی کواگولان ها را حداقل به مدت 6-3 ماه بعد از آمبولی دریافت کنند.



داروهای ترومبولیتیک

 

داروهای ترومبولیتیک ( اوروکیناز ، استرپتوکیناز، آلتاپلاز ، آنی استرپلاز ، رته پلاز ) ممکن است در درمان PE استفاده شوند ، بخصوص در بیمارانی که دچار اختلالات شدید هستند (به طور مثال، کسانی که دچار کاهش فشارخون و هیپوکسمی هستند و در حال اکسیژن درمانی می باشند).

  • داروهای ترومبولیتیک باعث حل شدن سریعتر لخته یا آمبولی می شوند و عملکرد همودینامیکی طبیعی گردش خون ریوی را حفظ کرده و باعث کاهش هایپرتانسیون ریه و بهبود پرفیوژن ، اکسیژناسیون و برون ده قلب می شوند.
  • خونریزی مهمترین عارضه جانبی این دارو ها است.

 

موارد منع استفاده از داروهای ترومبولیتیک شامل :

  • حوادث عروقی مغز (CVA)  در 2 ماه گذشته
  • سایر فرآیندهای فعال داخل جمجمه
  • خونریزی فعال
  • جراحی ظرف 10 روز گذشته
  • زایمان اخیر
  • ضربه، یا هایپرتانسیون شدید

 

در نتیجه از داروهای ترومبولیتیک فقط برای درمان آمبولی ریه که نواحی مهمی از ریه را گرفتار کرده و باعث بی ثباتی همودینامیکی شده است ، استفاده می گردد. قبل از شروع داروهای ترومبولیتیک ، زمان پروترومبین (PT) ، زمان ترومبوپلاستین نسبی (PTT) ، میزان هماتوکریت و شمارش پلاکت ها باید مشخص شوند .

در حین درمان از انجام هر نوع روش تهاجمی به علت خطر خونریزی باید اجتناب کرد. در صورت لزوم ، خون تازه کامل ، سلولهای قرمز متراکم ، کرایوسیپیتیت ، پلاسمای منجمد شده ، برای جایگزینی خون از دست رفته و جلوگیری از خونریزی داده می شوند. پس از اتمام درمان با ترومبولیتیک درمان با ضدانعقادها شروع خواهد شد.



هشدار پرستاری

  • به علت بالا بودن زمان تشکیل لخته ، در این بیماران باید فقط تزریقات به شکل وریدی و خونگیری شریانی انجام شود.
  • باید حداقل 30 دقیقه محل تزریق یا خونگیری،  فشار داده شود
  • بررسی و پایش پالس اکسی متری انجام شود و تغییرات اکسیژناسیون مورد توجه باشد
  • در صورت خونریزی ، داروهای ترومبولیتیک فورا قطع شوند.



اقدامات جراحی

در صورتی که بیمار PE وسیع یا عدم ثبات همودینامیکی یا ممنوعیت مصرف داروهای ترومبولیتیک دارد ، از آمبولکتومی استفاده می شود. آمبولکتومی ریوی نیازمند توراکوتومی با استفاده از روش بای پس قلبی - ریوی می باشد که به وسیله یک تیم کامل جراحی انجام می شود.

این روش در بیمارانی کاربرد دارد که به درمان ترومبولیتیک جواب نداده اند. این روش به بیمار کمک می کند تا بهبود یافته و اگرچه با این روش لخته قطعا خارج می شود، اما خود جراحی خالی از خطر نخواهد بود. حین جراحی خطر مرگ بالا بوده و پس از آن نیز عوارضی در بیمار ایجاد خواهد شد.

کاتتر داخل وریدی جهت آمبولکتومی روشی است که در آن کاتتر با فنجان مکنده از طریق ورید ، داخل شریان ریوی مبتلا گذاشته می شود . از ساکشن برای کندن آمبولی و کشیدن آن به داخل فنجان استفاده می گردد. جراح ساکشن را جهت نگهداشتن آمبولی در فنجان روشن نگه می دارد و کل کاتتر را از سمت راست قلب و سپس ورید رانی خارج می کند. کاتتر های جدیدی وجود دارند که لخته را با استفاده از محلول نرمال سالین با فشار و سرعت زیاد خرد می کنند. معمولا از فیلتر هنگام جراحی جهت پیشگیری از عود آمبولی استفاده می شود.

thrombectomy

Thrombotic medicin

قطع ورید اجوف تحتانی روش جراحی دیگری است که در مواقع عودهای مکرر PE یا زمانی که بیمار درمان ضدانعقادی را تحمل نمی کند ، استفاده می شود. این روش از جابجا شدن ترومبوز به عروق ریه جلوگیری می کرده ، در حالی که جریان خون کافی ریوی را حفظ می کند. روش دیگر استفاده از گیره های تفلونی در ورید اجوف تحتانی جهت تقسیم کردن آن به کانال های کوچک بدون بستن جریان خون می باشد. همچنین استفاده از وسایل داخل وریدی که جریان خون ورید اجوف تحتانی را می بندند یا فیلتر می کنند ، روش کم خطر دیگری جهت پیشگیری از PE می باشد. در این روش فیلتر (فیلتر گرین فیلد) را از ورید ژوگولار داخلی یا رانی وارد می کنند. فیلتر در ورید اجوف تحتانی قرار داده می شود. به شکل چتر سوراخ داری است که اجازه عبور خون را می دهد ولی مانع عبور لخته های بزرگ می شود. در صورتی که ممنوعیتی برای استفاده از ضد انعقادها نباشد ، استفاده از آنها پیشنهاد می شود.

فیلتر قراد داده شده در inferior vena cava



مراقبت پرستاری

  • کاهش خطر آمبولی ریه

نقش اصلی پرستار ، شناسایی  بیماران در معرض خطر PE و به حداقل رساندن خطر PE در آنها می باشد. پرستار باید در مورد احتمال ایجاد PE در هر بیمار ، به خصوص در بیماران دارای شرایط مستعد کننده کاهش بازگشت وریدی مشکوک می باشد.

 

  • پیشگیری از تشکیل لخته

پیشگیری از تشکیل لخته یکی از مسئولیت های مهم پرستار است . پرستار به بیمار آموزش می دهد که چگونه عضلات پا را انجام دهد تا عضلات پا به صورت پمپ عمل کرده و جریان خون ویدی افزایش یابد . پرستار همچنین باید به بیمار در مورد عدم نشستن یا دراز کشیدن به مدت طولانی ، عدم انداختن پا روی پا و عدم پوشیدن لباسهای تنگ آموزش دهد. در وضعیت نشسته پاها نباید از لبه ی تخت آویزان باشند و باید کف پا روی زمین یا صندلی گذاشته شود. به علاوه کاتترهای وریدی (جهت تغذیه وریدی یا بررسی فشار ورید مرکزی) نباید به مدت طولانی باقی بمانند.

 

  • بررسی احتمال آمبولی ریه

تمام بیمارانی که در معرض خطر تشکیل ترومبوز و آمبولی ریه هستند، باید ارزیابی شوند. پرستار باید دقیق بیمار را بررسی نموده و تاریخچه بهداشتی او را جمع آوری کند ، بخصوص سابقه خانوادگی و مصرف داروها. بیمار ممکن است وجود علائمی نظیر درد و ناراحتی در اندام ها را بیان کند و علاوه بر آن ، به گرم شدن ، قرمزی و التهاب پاها اشاره کند.

 

  • بررسی درمان با ترومبولیتیک ها

پرستار مسئول بررسی درمان با ترومبولیتیک ها و داروهای ضدانعقاد است.  داروهای ترومبولیتیک (استرپتوکیناز ، اووکیناز و فعال کنند پلاسمینوژن بافتی) باعث حل شدن لخته های موجود در ورید عمقی و آمبولی ریه می شوند . در طی انفوزیون داروهای ترومبولیتیک ، بیمار در تخت استراحت می کند . علایم حیاتی هر 2 ساعت بررسی شده و روشهای تهاجمی برای بیمار انجام نمی شود . آزمایشات زمان پروترومبین یا زمان ترومبوپلاستین نسبی 3 تا 4 ساعت بعد از شروع انفوزیون داروهای ترومبولیتیک جهت بررسی فعال شدن سیستم فیبرینولیتیک انجام می شوند.


  • درمان درد

درد قفسه سینه در این بیماران معمولا منشاء پلورتیک دارد. وضعیت نیمه نشسته راحتی بیشتری را جهت تنفس فراهم می کند. تداوم چرخش مکرر و تغییر وضعیت بیمار جهت بهبود نسبت تهویه - پرفیوژن اهمیت دارد. در صورت درد شدید می توان طبق دستور برای بیمار از داروهای مسکن مخدر استفاده کرد.

 

  • اکسیژن درمانی

در مصرف اکسیژن باید نهایت دقت را به عمل آورد. اطمینان از اینکه بیمار نیاز به اکسیژن درمانی را درک می کند ، اهمیت دارد. پرستار بیمار را به طور مداوم از نظر علایم هیپوکسی ارزیابی نموده و نتایج پالس اکسی متری را جهت ارزشیابی تاثیر اکسیژن درمانی بررسی می کند. در تمام بیماران از تنفس عمیق و اسپیرومتری انگیزشی جهت کاهش یا پیشگیری از آتلکتازی و بهبود تهویه استفاده می شود. از درمان با نبولایزر یا دق و تخلیه وضعیتی ممکن است جهت خروج ترشحات استفاده کرد.

 

  • کاهش اضطراب

پرستار بیمار را تشویق می کند تا درباره ترس ها و نگرانی هایش صحبت کند و به سوالات بیمار با دقت پاسخ می دهد . درمان را برای وی توضیح داده و چونگی تشخیص عوارض جانبی رابیان می کند.

 

  • بررسی عوارض جانبی

هنگام مراقبت از بیمار مبتلا به PE ، پرستار باید مراقب عوارض احتمالی شوک کاردیوژنیک ، نارسایی بطن راست در نتیجه تاثیر PE بر سیستم قلبی عروقی باشد.



مراقبت های پرستاری بعد از عمل جراحی

  • بعد از عمل جراحی پرستار فشار شریان ریوی و برون ده ادراری را اندازه می گیرد.
  • محل قرار دادن کاتتر شریانی را از نظر تشکیل هماتوم و عفونت ارزیابی می نماید.
  • فشار خون بیمار باید در حدی حفظ شود که خون کافی به اعضای حیاتی برسد.
  • جهت پیشگیری از استاز خون در وریدهای محیطی و ادم اندام های تحتانی ، پرستار باید پاهای بیمار را بالا قرار دهد و وی را به انجام ورزش های ایزومتریک ، استفاده از جوراب های کششی و قدم زدن (بعد از اینکه اجازه خروج از تخت را داشت) تشویق کند.
  • نشستن توصیه نمی شود زیرا خم شدن مفصی ران باعث فشار روی وریدهای بزرگ پا می شود.



ارتقاء مراقبت در منزل و جامعه

  • آموژش مراقبت از خود به بیمار

قبل از ترخیص از بیمارستان و در مراجعات به درمانگاه جهت پیگیری یا بازدید از منزل ، پرستار باید بیمار را در مورد چگونگی پیشگیری از عود PE و گزارش علایم و نشانه ها آموزش دهد.

 

  • مراقبت مداوم

در طی پیگیری بیمار در منزل ، پرستار وضعیت درمانی بیمار براساس برنامه را بر پایه آموزش های داده شده قبلی بررسی می کند. پرستار همچنین اثرات باقیمانده PE روی بیمار را بررسی می کند. تست های انعقادی بررسی می شود. پرستار بیمار را به فعالیت های توسعه سلامت تشویق می کند. (برای مثال، واکسیناسیون و تست های غربالگری).





منبع : برونر و سودارث قلب و عروق و خون ( ویرایش دوازدهم 2010 )

ترجمه : ژاله محمد علیها - صدیقه عاصمی ( اعضای هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران )

ویرایش : صدیقه سالمی ( عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران )

گرد آوری و تنظیم : مرضیه براهویی و صادق دهقانی زاده


[Blog_Page]

تعداد صفحات : [Blog_Page_Count]

جدیدترین مطالب
  • بیوگرافی امیر آقایی + تصاویر
  • نتایج بیشتر ...
  • سفری دل انگیز به جنگل رویایی الیمستان
  • نتایج بیشتر ...
  • معمای ریاضی همه ارقام در سه تساوی!
  • نتایج بیشتر ...
  • اشتباهاتی که بر سلامت تیروئید تاثیر می گذارد
  • نتایج بیشتر ...
  • چرا باید در رژیم غذایی خود از ماهی استفاده کنیم؟
  • نتایج بیشتر ...
  • افسانه تو (عباس معروفی)
  • نتایج بیشتر ...
  • چگونه عکس های اینستاگرام را در کامپیوتر ذخیره کنیم
  • نتایج بیشتر ...
  • فال روزانه - پنجشنبه 27 مهر 1396
  • نتایج بیشتر ...
  • آشنایی با انواع پنجره های دو جداره
  • نتایج بیشتر ...
  • طرز تهیه همبرگر خانگی
  • نتایج بیشتر ...
  • موسیقی شاد باعث افزایش قوه تفکر خلاقانه می شود
  • نتایج بیشتر ...
  • در نماز جماعت آیا امامت زن برای بانوان جایز است؟
  • نتایج بیشتر ...
  • Wi-Fi خود را بدون لو دادن رمز با دوستانتان به اشتراک بگذارید
  • نتایج بیشتر ...
  • مدل دسته گل های دور مچ عروس
  • نتایج بیشتر ...
  • اصول و نحوه انتخاب و خرید بخارپز
  • نتایج بیشتر ...
  • عکس های جالب و دیدنی روز چهارشنبه 26مهر
  • نتایج بیشتر ...
  • سخـنان حکیـمانه از بـزرگان (12)
  • نتایج بیشتر ...
  • ورزش‌های کوتاه مدت و شدید برای همه افراد جامعه مناسب نیستند
  • نتایج بیشتر ...
  • طنز نوشته های کوتاه جدید و جالب (67)
  • نتایج بیشتر ...
  • در ابتدا و انتهای روز، قرائت کدام سوره‌ها مستحب است؟
  • نتایج بیشتر ...
  • با توت فرنگی برای صورتتان ماسک بسازید
  • نتایج بیشتر ...
  • درمان نقرس با طب سنتی
  • نتایج بیشتر ...
  • دوست آن باشد که به تو راست گوید، نه آن‌که دروغ تو را راست انگارد
  • نتایج بیشتر ...
  • تقویت مو با موثرترین روشهای طبیعی و خانگی
  • نتایج بیشتر ...
  • چطور می‌توانم کیفیت رابطه جنسی‌ام را بهتر کنم؟
  • نتایج بیشتر ...
  • طرز تهیه کیک اسفناج
  • نتایج بیشتر ...
  • این ۱۰ چیز را هر روز صبح به خودتان بگویید
  • نتایج بیشتر ...
  • این مواد غذایی را درون یخچال نگهداری نکنید
  • نتایج بیشتر ...
  • جدیدترین مدل کاپشن پسرانه
  • نتایج بیشتر ...
  • آنچه باید از جراحی سینه بدانید!
  • نتایج بیشتر ...
  • انواع گلیم های ایران و روش نگهداری از آن
  • نتایج بیشتر ...
  • آقا! چرا همسرت شاد نیست؟
  • نتایج بیشتر ...
  • آیا داروی وارفارین با ویتامین k تداخل دارد؟
  • نتایج بیشتر ...
  • آشنایی با کوکوپیت
  • نتایج بیشتر ...
  • 10 توصیه برای سفرهای هوایی طولانی
  • نتایج بیشتر ...
  •  عکس های جالب و دیدنی روز سه شنبه 25مهر
  • نتایج بیشتر ...
  • ۱۷ عادت بد که مانع رسیدن به موفقیت است
  • نتایج بیشتر ...
  • گوش شنوای همسرتان باشید
  • نتایج بیشتر ...
  • کاریکاتور فقر و ریشه کنی فقر (2)
  • نتایج بیشتر ...
  • چگونه کودکان را تشویق به خوردن غذاهای سالم کنیم؟
  • نتایج بیشتر ...
  • چگونه جهنم آتشین زمین را به وجود آوردند؟
  • نتایج بیشتر ...
  • 6 اصل طب سنتی برای سلامتی
  • نتایج بیشتر ...
  • بیوگرافی امیر آقایی + تصاویر
  • نتایج بیشتر ...
  • سفری دل انگیز به جنگل رویایی الیمستان
  • نتایج بیشتر ...
  • معمای ریاضی همه ارقام در سه تساوی!
  • نتایج بیشتر ...
  • اشتباهاتی که بر سلامت تیروئید تاثیر می گذارد
  • نتایج بیشتر ...
  • چرا باید در رژیم غذایی خود از ماهی استفاده کنیم؟
  • نتایج بیشتر ...
  • افسانه تو (عباس معروفی)
  • نتایج بیشتر ...
  • چگونه عکس های اینستاگرام را در کامپیوتر ذخیره کنیم
  • نتایج بیشتر ...
  • آشنایی با انواع پنجره های دو جداره
  • نتایج بیشتر ...
  • طرز تهیه همبرگر خانگی
  • نتایج بیشتر ...
  • موسیقی شاد باعث افزایش قوه تفکر خلاقانه می شود
  • نتایج بیشتر ...
  • در نماز جماعت آیا امامت زن برای بانوان جایز است؟
  • نتایج بیشتر ...
  • Wi-Fi خود را بدون لو دادن رمز با دوستانتان به اشتراک بگذارید
  • نتایج بیشتر ...
  • مدل دسته گل های دور مچ عروس
  • نتایج بیشتر ...
  • اصول و نحوه انتخاب و خرید بخارپز
  • نتایج بیشتر ...
  • سخـنان حکیـمانه از بـزرگان (12)
  • نتایج بیشتر ...
  • ورزش‌های کوتاه مدت و شدید برای همه افراد جامعه مناسب نیستند
  • نتایج بیشتر ...
  • طنز نوشته های کوتاه جدید و جالب (67)
  • نتایج بیشتر ...
  • در ابتدا و انتهای روز، قرائت کدام سوره‌ها مستحب است؟
  • نتایج بیشتر ...
  • با توت فرنگی برای صورتتان ماسک بسازید
  • نتایج بیشتر ...
  • درمان افسردگی با قارچ‌های جادویی
  • نتایج بیشتر ...
  • کاربرد مسواک در تمیزکاری
  • نتایج بیشتر ...
  • معرفی جدیدترین اجاق‌ خورشیدی+تصاویر
  • نتایج بیشتر ...
  • راه های برخورد موثر با کودکان در مقابل استفاده از بازی های کامپیوتری
  • نتایج بیشتر ...
  • درمان نقرس با طب سنتی
  • نتایج بیشتر ...
  • دوست آن باشد که به تو راست گوید، نه آن‌که دروغ تو را راست انگارد
  • نتایج بیشتر ...
  • تقویت مو با موثرترین روشهای طبیعی و خانگی
  • نتایج بیشتر ...
  • چطور می‌توانم کیفیت رابطه جنسی‌ام را بهتر کنم؟
  • نتایج بیشتر ...
  • طرز تهیه کیک اسفناج
  • نتایج بیشتر ...
  • این ۱۰ چیز را هر روز صبح به خودتان بگویید
  • نتایج بیشتر ...
  • این مواد غذایی را درون یخچال نگهداری نکنید
  • نتایج بیشتر ...
  • جدیدترین مدل کاپشن پسرانه
  • نتایج بیشتر ...
  • آنچه باید از جراحی سینه بدانید!
  • نتایج بیشتر ...
  • انواع گلیم های ایران و روش نگهداری از آن
  • نتایج بیشتر ...
  • آقا! چرا همسرت شاد نیست؟
  • نتایج بیشتر ...
  • آیا داروی وارفارین با ویتامین k تداخل دارد؟
  • نتایج بیشتر ...
  • آشنایی با کوکوپیت
  • نتایج بیشتر ...
  • 10 توصیه برای سفرهای هوایی طولانی
  • نتایج بیشتر ...
  • دانشمند ایرانی آنتن پرنده می‌سازد
  • نتایج بیشتر ...
  • ۱۷ عادت بد که مانع رسیدن به موفقیت است
  • نتایج بیشتر ...
  • گوش شنوای همسرتان باشید
  • نتایج بیشتر ...
  • کاریکاتور فقر و ریشه کنی فقر (2)
  • نتایج بیشتر ...
  • چگونه کودکان را تشویق به خوردن غذاهای سالم کنیم؟
  • نتایج بیشتر ...
  • چگونه جهنم آتشین زمین را به وجود آوردند؟
  • نتایج بیشتر ...
  • مراحل جرم گیری ماشین ظرفشویی
  • نتایج بیشتر ...
  • چهره ها در شبکه‌های اجتماعی (549)
  • نتایج بیشتر ...
  • ظریف: جنگ‌طلبان بیش‌تر نگران پایبندی ایران به برجام هستند
  • نتایج بیشتر ...
  • ریابکوف:ادبیات ترامپ علیه ایران قابل قبول نیست
  • نتایج بیشتر ...
  • جرارد باتلر با موتورسیکلت تصادف کرد
  • نتایج بیشتر ...
  • فیلم سینمایی «برادرم خسرو» با بازی شهاب حسینی در شبکه نمایش خانگی
  • نتایج بیشتر ...
  • داوود موثقی : «بی تو» در پیش‌تولید متوقف شد
  • نتایج بیشتر ...
  • «دوباره زندگی» با گلاب آدینه و شمس لنگرودی
  • نتایج بیشتر ...
  • لاوروف: از دخالت ادعایی روسیه در انتخابات آمریکا مدرکی وجود ندارد
  • نتایج بیشتر ...
  • بارش در پایتخت رکورد زد/چاه‌های غیرمجاز پروانه‌دار می‌شوند
  • نتایج بیشتر ...
  • تغییرات استراتژیک در منطقه، عربستان را به فکر خرید سلاح از روسیه انداخت
  • نتایج بیشتر ...
  • احتمال استعفای «بارزانی»
  • نتایج بیشتر ...
  • ناطق‌نوری:رفتار ترامپ کاسبکارانه است/از سپاه حمایت کنیم
  • نتایج بیشتر ...
  • افسردگی در۱۰.۲۹درصد ایرانی ها نمایان است/زنان بیشتر اضطراب دارند
  • نتایج بیشتر ...
  • تاج: برای ۹ نفر حکم زندان صادر شده است/ نمی‌گذاریم کسی فوتبال را مسموم کند
  • نتایج بیشتر ...
  • فرصت 6 ماهه شورا به شهرداری تهران برای ارایه لیست برج‌های ناایمن
  • نتایج بیشتر ...
  • ییلدیریم: تمدید حالت فوق‌العاده ترکیه از روی اجبار است/تدابیر جدیدی علیه کردستان در راه است
  • نتایج بیشتر ...
  • خودروهای وارداتی خودروسازان چگونه قیمت‌گذاری می‌شود؟
  • نتایج بیشتر ...
  • اتمام پروژه فاضلاب تهران تا سال ۱۴۰۰
  • نتایج بیشتر ...
  • درگذشت بازیگر «بازی تاج و تخت»
  • نتایج بیشتر ...
  • جهانگیری : بعد از صحبت‌های ترامپ به اقتصاد جهان و ایران شوک وارد نشد
  • نتایج بیشتر ...
  • نوبخت : چرا عده‌ای در داخل می‌خواهند گرا بدهند که منابع مالی کم داریم؟
  • نتایج بیشتر ...
  • سگ‌هایی که لباس آدمیزاد به تن می‌کنند!
  • نتایج بیشتر ...
  • جلسه محسن هاشمی با لاریجانی درباره دیوارکشی بهارستان/ رییس شورای شهر: باید مشخص شود چه کسی چنین مجوزی را صادر کرده
  • نتایج بیشتر ...
  • آمار ۲۳ درصدی اختلالات روان در ایران/افسردگی ۱۲ درصدی شاغلان در محیط‌های کاری
  • نتایج بیشتر ...
  • داعش جام جهانی روسیه را به حمله تروریستی تهدید کرد
  • نتایج بیشتر ...
  • فتاح خطاب به روحانی: یارانه‌‌ها را قطع کنید من فحش‌ها را می‌پذیرم!
  • نتایج بیشتر ...
  • حاشیه‌های دادگاه حمید بقایی
  • نتایج بیشتر ...
  • تازه‎ترین ادعای بقایی: پرونده‌ام سیاسی است/ قرار نبود احمدی‌نژاد در جلسه دادگاه حاضر شود
  • نتایج بیشتر ...
  • لاریجانی: ترامپ خودشیفته‌ای کم‌تجربه است/کاری می‌کنیم که آمریکایی‌ها پشیمان شوند
  • نتایج بیشتر ...
  • شفر در آزمون و خطا
  • نتایج بیشتر ...
  • دختر 6 ساله‌ای که در کنار پدرش رفتگری می‌کند!
  • نتایج بیشتر ...
  • بادامچیان: مهدوی‌کنی تایید کرد وگرنه موافق همکاری با احمدی‌نژاد نبودیم
  • نتایج بیشتر ...
  • تهدید وزیر دفاع اسراییل: اگر ایران به مرز ما نزدیک شود، اقدام می کنیم
  • نتایج بیشتر ...
  • صعود سه پله ای حدادی در رنکینگ جهانی
  • نتایج بیشتر ...
  • ارائه اصلاحیه ثبت‌سفارش واردات خودرو به هیات دولت/ CNGهای غیراستاندارد تعطیل می‌شوند
  • نتایج بیشتر ...
  • حمله نیروهای امنیتی قطر به کاخ شاهزاده قطری و مصادره اموالش
  • نتایج بیشتر ...
  • زنگنه: ترامپ مانع آمدن شرکت های آمریکایی شده است، ما راه را نبسته ایم
  • نتایج بیشتر ...
  • علت تهدیدات ترامپ برای خروج از برجام مشخص شد/ هیلی: توان ما در مواجهه با کره شمالی تقویت می شود
  • نتایج بیشتر ...
  • ارزیابی مدیر آژانس بین‌المللی انرژی از تاثیر برجام بر قیمت نفت
  • نتایج بیشتر ...
  • قائم مقام وزیر کشور : مسئولان باید فهم درستی از مساله پدافند غیرعامل داشته باشند
  • نتایج بیشتر ...
  • ترامپ روسای جمهور قبلی را متهم به اهمال در مساله سربازان کشته شده کرد/حمله دولتمردان اوباما
  • نتایج بیشتر ...
  • ابعاد حقوقی قرارگرفتن سپاه در فهرست حامیان تروریسم
  • نتایج بیشتر ...
  • احتمال افزایش بازدهی مسکن به بالای ۱۰ درصد
  • نتایج بیشتر ...
  • لاریجانی:لغو عضویت عضو زرتشتی شورای یزد غیرقانونی است / موضوع حل نشود به شورای حل اختلاف ارجاع می‌شود
  • نتایج بیشتر ...
  • تمایل اوپک به تمدید ۹ ماهه توافق نفتی
  • نتایج بیشتر ...
  • تازه ترین تهدید کره‌شمالی علیه آمریکا: با حمله‌ای غیر قابل تصور روبرو می‌شوی!
  • نتایج بیشتر ...
  • ایران در آستانه امضای قرارداد با 15 شرکت نفتی جهان
  • نتایج بیشتر ...
  • آمانو:ایران به همه تعهدات خود در چارچوب برجام پایبند بوده است
  • نتایج بیشتر ...
  • جان کری: دولت ترامپ درباره برجام دروغ می گوید / درخواست مصر، اردن و سعودی از اوباما برای بمباران ایران
  • نتایج بیشتر ...
  • مشاور امنیت ملی ترامپ: اروپایی‌ها به تدریج با ما همراه می‌شوند
  • نتایج بیشتر ...
  • خروج اضطراری از بازار طلا
  • نتایج بیشتر ...
  • اسناد پرونده تخلفات نفتی دولت نهم و دهم/ محکومیت احمدی‌نژاد به جبران ۴۶۰۰ میلیارد تومان
  • نتایج بیشتر ...
  • رهبران اروپایی فارغ از تصمیم ترامپ بر پایبندی به توافق هسته‌ای تاکید می‌کنند
  • نتایج بیشتر ...
  • تاکید موگرینی بر ادامه تعهد اروپا به برجام
  • نتایج بیشتر ...
  • تخلف میلیاردی احمدی نژادی از اون لحاظ!
  • نتایج بیشتر ...
  • گزارش لس‌آنجس‌تایمز از «تجارت سیاه کلیه» در ایران
  • نتایج بیشتر ...
  • «دوباره زندگی» با گلاب آدینه و شمس لنگرودی
  • نتایج بیشتر ...
  • درگذشت بازیگر «بازی تاج و تخت»
  • نتایج بیشتر ...
  • فاز دوم سریال منوچهر هادی به‌زودی به پایان می‌رسد
  • نتایج بیشتر ...
  • سگ‌هایی که لباس آدمیزاد به تن می‌کنند!
  • نتایج بیشتر ...
  • مهندسان بهداشت را بشناسید /عکس
  • نتایج بیشتر ...
  • چشم آبی‌ها با هم فامیل هستند! /عکس
  • نتایج بیشتر ...
  • وایکینگ‌ها هم مسلمان داشتند! /عکس
  • نتایج بیشتر ...
  • گفت و گو با «فیروز نادری»، مشهورترین چهره‌ی ایرانی ناسا
  • نتایج بیشتر ...
  • کشف 8 کهکشان دوکی شکل جدید
  • نتایج بیشتر ...
  • شفر برای خارجی‌های استقلال نقشه کشید!
  • نتایج بیشتر ...
  • قولی که فدراسیون فوتبال عربستان به الهلال داد
  • نتایج بیشتر ...
  • آزمون: فوتبال من به هیچ‌کس ربطی ندارد/ در حق من نامردی کردند
  • نتایج بیشتر ...
  • خدا به کی‌روش و خانواده اش رحم کرد
  • نتایج بیشتر ...
  • چهره ها در شبکه‌های اجتماعی (548)
  • نتایج بیشتر ...
  • «روز مرگ مبارک» طلسم تازه گیشه سینمای آمریکا
  • نتایج بیشتر ...
  • رضا صادقی به دادگاه رفت/ ارایه توضیحات به مقام قضایی
  • نتایج بیشتر ...
  • مهدی پاکدل در «چهار راه استانبول»/ عکس
  • نتایج بیشتر ...
  • اعلام زمان و سرگروه اکران «برگ جان»
  • نتایج بیشتر ...